INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una patología ginecológica crónica, de causa desconocida, caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, que induce una reacción inflamatoria crónica.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta al 5-10% de las mujeres en edad reproductiva, aunque si se considera de forma aislada a la población de pacientes con dolor pélvico, las cifras oscilan del 40-60%, mientras que entre las pacientes que presentan subfertilidad el porcentaje de endometriosis alcanza el 20-40% .
La incidencia máxima se observa entre los 30 y los 45 años de edad.
CLASIFICACIÓN
El tratamiento y pronóstico de la endometriosis están predeterminados por la gravedad de la enfermedad. Puesto que la endometriosis es una enfermedad de la que no se conoce con exactitud su fisiopatología, actualmente no se ha logrado una clasificación ideal, lo cual sigue siendo objeto de discusión.
La clasificación que se ha empleado extensamente, expuesta por la American Fertility Society (AFS) en 1979, revisada en 1985 y posteriormente en 1996. Esta clasificación divide la endometriosis en leve, moderada, severa y extensa, valorando la presencia de implantes y/o adherencias a peritoneo, ovarios o trompas. Esta clasificación, no obstante, no hace referencia al dolor pélvico, ni a las posibles recurrencias o implantes a distancia del aparato genital y no tiene valor pronóstico a nivel reproductivo o de la enfermedad en sí. De hecho, la severidad de la enfermedad puede ser descrita de forma cuantitativa según el número y tamaño de las lesiones sin que exista correlación entre el tipo y severidad de los síntomas dolorosos, mientras que la profundidad de la infiltración de los implantes endometriósicos sí está relacionada con el tipo y gravedad de los mismos. Por ello, en la década de los años 90 del siglo pasado, se describieron clasificaciones que tenían en cuenta el grado de infiltración de la enfermedad en diferentes localizaciones o compartimentos de la pelvis (compartimento posterior con afectación de los ligamentos úterosacros, vagina, intestino o compartimento anterior afectando a la vejiga) .
De forma práctica es importante identificar a las pacientes con endometriosis profunda del resto. Las pacientes con endometriosis profunda pueden presentar localizaciones que tengan trascendencia clínica, de tratamiento y seguimiento, como las endometriosis ureterales, intestinales o vesicales, a diferencia de las pacientes con endometriosis superficial o endometriomas ováricos aislados.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENDOMETRIOSIS
La cirugía está indicada en la endometriosis en 3 situaciones: diagnóstico, infertilidad y dolor. Actualmente no hay duda de que salvo excepciones muy concretas, la laparoscopia es de elección. Múltiples estudios han demostrado que los resultados son similares en términos de fertilidad, mejoría sintomática y recurrencias, pero con una menor tasa de complicaciones.
Infertilidad
Ante pacientes con deseo gestacional a corto plazo en las que el dolor no es intenso y no interfiere con su actividad diaria podemos encontrar dos situaciones:
- Cuando no hay confirmación quirúrgica previa de la enfermedad no es recomendable la cirugía ya que, en la endometriosis, la fecundidad tras la cirugía sigue siendo inferior a la población general y además el rendimiento de la laparoscopia para el diagnóstico y eventual tratamiento de las lesiones es menor que el rendimiento de las TRA. Por tanto no se recomienda la laparoscopia sistemática como parte del estudio de esterilidad en estas pacientes . El uso de análogos de la GnRH durante 3 a 6 meses antes de realizar una FIV en pacientes con endometriosis aumenta cuatro veces la probabilidad de gestación .
- Cuando ya tenemos un diagnóstico quirúrgico previo de endometriosis, en caso de que exista infertilidad no está justificado ni el manejo expectante (ya que la fertilidad de estas pacientes está disminuida incluso en estadios precoces), ni el tratamiento médico. En estos casos la indicación de una nueva cirugía debe hacerse de forma muy cuidadosa y en casos seleccionados, pero podría plantearse cuando la cirugía inicial no ha sido adecuada (incompleta), cuando existen recidivas de grandes endometriomas que dificultan la accesibilidad ovárica o si hay dolor asociado. También se debe tener en cuenta que la cirugía retrasa el inicio del tratamiento y, aunque busca mejorar la respuesta ovárica ante el desarrollo folicular múltiple, la cirugía podría también empeorar la reserva ovárica. Algunos autores afirman que las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen significativamente la reserva folicular, disminuyendo los resultados de la FIV. También se ha observado que el tratamiento quirúrgico sobre todo en mayores de 35 años, o en pacientes con endometriosis avanzadas reduce la respuesta en ciclos de FIV aconsejándose no intervenir a estas pacientes .
Se recomienda realizar cirugía de la endometriosis en pacientes con infertilidad en casos de:
- Endometriosis peritoneal (mínima o leve): se recomienda ablación de las lesiones y adhesiolisis frente a sólo diagnóstico. Esta situación no será frecuente salvo que se trate de un hallazgo en el estudio de dolor crónico en una paciente con deseo gestacional a corto plazo o con historia de esterilidad, ya que como se ha expuesto con anterioridad, no es recomendable la laparoscopia diagnóstica en el contexto de un estudio de esterilidad a una paciente asintomática.
- Endometriosis quística de ovario: debe evaluarse en cada caso el riesgo/beneficio de la quistectomía :
- La quistectomía de endometriomas mayores de 4 cm aumenta la tasa de embarazo espontáneo en mujeres subfértiles, aunque no mejora las posibilidades de embarazo con TRA. No se recomienda realizar quistectomía en cualquier mujer que precise FIV con endometrioma asintomático y que no sea de tamaño mayor de 4 cm.
- La quistectomía laparoscópica de los endometriomas mayores de 4 cm mejora la fecundidad en mayor medida que el drenaje y coagulación
- Por otro lado, existe un riesgo de reducción de la función ovárica en toda cirugía del endometrioma ovárico, por lo que la exéresis de la cápsula debe realizarse de forma cuidados. De esta forma, las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducirían la reserva folicular disminuyendo los resultados en FIV. Por tanto, es aconsejable realizar TRA antes que repetidas quistectomías si no existe clínica de dolor
- La quistectomía en mujeres mayores de 35 años o con endometriosis avanzadas reduce la respuesta en ciclos de FIV . En estas pacientes sería aconsejable realizar TRA como primera opción, antes que cirugía.
- Endometriosis profunda : en casos de endometriosis infiltrante profunda, en los que la cirugía no está exenta de complicaciones severas, es recomendable intentar las TRA antes que la cirugía, salvo en casos en los que predomine la clínica de dolor intenso .
Tratamiento de la endometriosis en pacientes con Dolor
Dado que en la mayoría de las mujeres con endometriosis el dolor es de origen nociceptivo, la eliminación de las lesiones reduce el dolor. Es decir, la cirugía es eficaz en el tratamiento del dolor asociado a endometriosis, aunque las recurrencias del dolor son frecuentes a largo plazo:
- Endometriosis peritoneal. El tratamiento laparoscópico de la endometriosis visible da lugar a una mejoría en el dolor. Deben eliminarse las lesiones que se observen en una laparoscopia diagnóstica. El tratamiento ideal es la vaporización de las lesiones para dañar lo menos posible el tejido sano adyacente.
- Endometriosis ovárica. Los endometriomas sintomáticos o de gran tamaño deben ser tratados con cirugía. No obstante, hay que tener en cuenta que a largo plazo tanto en vaporización con láser, vaporización con bipolar o decapsulación, la tasa de recidivas es elevada, y por eso debe contemplarse el tratamiento médico y demorar la cirugía, especialmente si la paciente queda asintomática con el tratamiento médico, tiene cirugías repetidas y/o el endometrioma ovárico es inferior a 3 cm.
- Endometriosis profunda. El manejo de la endometriosis infiltrante profunda es complejo. Muy frecuentemente se precisan cirugías de alta complejidad con alta tasa de complicaciones. Por ello debe realizarla un ginecólogo con experiencia en laparoscopia avanzada. La afectación de otros órganos pélvicos no es infrecuente, de modo que se debe contar con la colaboración de un cirujano digestivo y un urólogo si fuese necesario.
- Pacientes con deseos genésicos no cumplidos: se intentará ser conservador con el aparato genital y restaurar la anatomía en la medida de lo posible, liberando adherencias y extirpando las lesiones. En caso de que exista extensa afectación tubárica hay que valorar la salpingectomía .
- En pacientes con deseos genésicos cumplidos es razonable la realización de histerectomía. La realización de ooforectomía también es razonable en pacientes de más de 40 años cuando el dolor es resistente a diferentes tratamientos médicos y la paciente está multioperada .
- Pacientes con afectación del aparato urinario:. si la afectación es de la vejiga hay que valorar la realización de la extirpación del nódulo sin apertura de la misma o si por el contrario será precisa una cistectomía parcial. En caso de afectación ureteral en ocasiones es suficiente con la liberación del uréter y extirpación del nódulo, pero otras veces será necesario realizar una reimplantación ureteral o anastomosis termino-terminal.
- Afectación intestinal: obliga a tomar decisiones importantes que a menudo las pruebas diagnósticas no pueden resolver. Por ello, el equipo debe de estar preparado para realizar cualquiera de las opciones posibles, optando por una u otra durante la intervención.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y SEGUIMIENTO
La endometriosis se considera, especialmente en su variante profunda, una enfermedad crónica lentamente evolutiva en la mayoría de los casos. Una gran proporción de pacientes afectas de endometriosis profunda van a presentar síntomas que conducirán a una cirugía, por lo que la progresión a largo plazo de la enfermedad es poco conocida. Además, el hecho de que muchas de estas pacientes reciban tratamiento hormonal supresor de la ovulación puede interferir con la velocidad de progresión. La escasa evidencia científica muestra que sólo un 10% de las pacientes con endometriosis del tabique rectovaginal asintomáticas presentan progresión o aparición de síntomas dolorosos. Parece que existe una disminución transitoria de los implantes durante el embarazo y posparto entre las pacientes con endometriosis del tabique rectovaginal asintomáticas . Asimismo, parece que se produce una marcada reducción del volumen total de la lesiones de endometriosis profunda en aquellas pacientes no tratadas con cirugía cuando llegan a la menopausia .
El riesgo de malignidad de la endometriosis es muy raro. En aquellas pacientes con endometriosis ovárica y transformación a un cáncer ovárico el subtipo histológico frecuentemente encontrado es el carcinoma de células claras y el subtipo endometrioide.
El seguimiento de las pacientes va a depender del tipo de endometriosis y los síntomas asociados. El tratamiento y seguimiento de las pacientes con endometriosis profunda, especialmente las que presentan afectación del tracto urinario y/o intestinal y/o multioperadas se recomienda que se realice en Unidades Especializadas coordinadas por los cirujanos que realizan estas intervenciones.
Nuestra unidad abarca el tratamiento de la endometriosis desde todo los puntos de vista:
- Médico.
- Reproductivo
- Quirúrgico, con amplia experiencia en la cirugía laparoscópica de la endometriosis, incluida la endometriosis profunda, y realizando las intervenciones conjuntamente con cirujanos y urólogos expertos cuando así lo requiere la enfermedad.