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Unidad de Miomas y Endometriosis

Unidad de Miomas y Endometriosis - Gine4

INTRODUCCIÓN

La endometriosis es una patología ginecológica crónica, de causa desconocida, caracterizada por la presencia de tejido endometrial  fuera de la cavidad uterina, que induce una reacción inflamatoria crónica.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta al 5-10% de las mujeres en edad reproductiva, aunque si se considera de forma aislada a la población de pacientes con dolor pélvico, las cifras oscilan del 40-60%, mientras que entre las pacientes que presentan subfertilidad el porcentaje de endometriosis alcanza el 20-40% .

La incidencia máxima se observa entre los 30 y los 45 años de edad.

CLASIFICACIÓN

El tratamiento y pronóstico de la endometriosis están predeterminados por la gravedad de la enfermedad. Puesto que la endometriosis es una enfermedad de la que no se conoce con exactitud su fisiopatología, actualmente no se ha logrado una clasificación ideal, lo cual sigue siendo objeto de discusión.

La clasificación que se ha empleado extensamente, expuesta por la American Fertility Society (AFS) en 1979, revisada en 1985 y posteriormente en 1996. Esta clasificación divide la endometriosis en leve, moderada, severa y extensa, valorando la presencia de implantes y/o adherencias a peritoneo, ovarios o trompas. Esta clasificación, no obstante, no hace referencia al dolor pélvico, ni a las posibles recurrencias o implantes a distancia del aparato genital y no tiene valor pronóstico a nivel reproductivo o de la enfermedad en sí. De hecho, la severidad de la enfermedad puede ser descrita de forma cuantitativa según el número y tamaño de las lesiones sin que exista correlación entre el tipo y severidad de los síntomas dolorosos, mientras que la profundidad de la infiltración de los implantes endometriósicos sí está relacionada con el tipo y gravedad de los mismos. Por ello, en la década de los años 90 del siglo pasado, se describieron clasificaciones que tenían en cuenta el grado de infiltración de la enfermedad en diferentes localizaciones o compartimentos de la pelvis (compartimento posterior con afectación de los ligamentos úterosacros, vagina, intestino o compartimento anterior afectando a la vejiga) .

De forma práctica es importante identificar a las pacientes con endometriosis profunda del resto. Las pacientes con endometriosis profunda pueden presentar localizaciones que tengan trascendencia clínica, de tratamiento y seguimiento, como las endometriosis ureterales, intestinales o vesicales, a diferencia de las pacientes con endometriosis superficial o endometriomas ováricos aislados.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENDOMETRIOSIS

La cirugía está indicada en la endometriosis en 3 situaciones: diagnóstico, infertilidad y dolor. Actualmente no hay duda de que salvo excepciones muy concretas, la laparoscopia es de elección. Múltiples estudios han demostrado que los resultados son similares en términos de fertilidad, mejoría sintomática y recurrencias, pero con una menor tasa de complicaciones.

Infertilidad

Ante pacientes con deseo gestacional a corto plazo en las que el dolor no es intenso y no interfiere con su actividad diaria podemos encontrar dos situaciones:

  1. Cuando no hay confirmación quirúrgica previa de la enfermedad no es recomendable la cirugía ya que, en la endometriosis, la fecundidad tras la cirugía sigue siendo inferior a la población general y además el rendimiento de la laparoscopia para el diagnóstico y eventual tratamiento de las lesiones es menor que el rendimiento de las TRA. Por tanto no se recomienda la laparoscopia sistemática como parte del estudio de esterilidad en estas pacientes . El uso de análogos de la GnRH durante 3 a 6 meses antes de realizar una FIV en pacientes con endometriosis aumenta cuatro veces la probabilidad de gestación .
  2. Cuando ya tenemos un diagnóstico quirúrgico previo de endometriosis, en caso de que exista infertilidad no está justificado ni el manejo expectante (ya que la fertilidad de estas pacientes está disminuida incluso en estadios precoces), ni el tratamiento médico. En estos casos la indicación de una nueva cirugía debe hacerse de forma muy cuidadosa y en casos seleccionados, pero podría plantearse cuando la cirugía inicial no ha sido adecuada (incompleta), cuando existen recidivas de grandes endometriomas que dificultan la accesibilidad ovárica o si hay dolor asociado. También se debe tener en cuenta que la cirugía retrasa el inicio del tratamiento y, aunque busca mejorar la respuesta ovárica ante el desarrollo folicular múltiple, la cirugía podría también empeorar la reserva ovárica. Algunos autores afirman que las sucesivas intervenciones sobre el ovario reducen significativamente la reserva folicular, disminuyendo los resultados de la FIV. También se ha observado que el tratamiento quirúrgico sobre todo en mayores de 35 años, o en pacientes con endometriosis avanzadas reduce la respuesta en ciclos de FIV aconsejándose no intervenir a estas pacientes .

Se recomienda realizar cirugía de la endometriosis en pacientes con infertilidad en casos de:

Tratamiento de la endometriosis en pacientes con  Dolor

Dado que en la mayoría de las mujeres con endometriosis el dolor es de origen nociceptivo, la eliminación de las lesiones reduce el dolor. Es decir, la cirugía es eficaz en el tratamiento del dolor asociado a endometriosis, aunque las recurrencias del dolor son frecuentes a largo plazo:

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y SEGUIMIENTO

La endometriosis se considera, especialmente en su variante profunda, una enfermedad crónica lentamente evolutiva en la mayoría de los casos. Una gran proporción de pacientes afectas de endometriosis profunda van a presentar síntomas que conducirán a una cirugía, por lo que la progresión a largo plazo de la enfermedad es poco conocida. Además, el hecho de que muchas de estas pacientes reciban tratamiento hormonal supresor de la ovulación puede interferir con la velocidad de progresión. La escasa evidencia científica muestra que sólo un 10% de las pacientes con endometriosis del tabique rectovaginal asintomáticas presentan progresión o aparición de síntomas dolorosos. Parece que existe una disminución transitoria de los implantes durante el embarazo y posparto entre las pacientes con endometriosis del tabique rectovaginal asintomáticas . Asimismo, parece que se produce una marcada reducción del volumen total de la lesiones de endometriosis profunda en aquellas pacientes no tratadas con cirugía cuando llegan a la menopausia .

El riesgo de malignidad de la endometriosis es muy raro. En aquellas pacientes con endometriosis ovárica y transformación a un cáncer ovárico el subtipo histológico frecuentemente encontrado es el carcinoma de células claras y el subtipo endometrioide.

El seguimiento de las pacientes va a depender del tipo de endometriosis y los síntomas asociados. El tratamiento y seguimiento de las pacientes con endometriosis profunda, especialmente las que presentan afectación del tracto urinario y/o intestinal y/o multioperadas se recomienda que se realice en Unidades Especializadas coordinadas por los cirujanos que realizan estas intervenciones.

Nuestra unidad abarca el tratamiento de la endometriosis desde todo los puntos de vista: